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转摘:研究心理个案的方法及进展流程  

2010-11-15 09:18:49|  分类: 紫茉莉话室 |  标签: |举报 |字号 订阅

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{按语:本人编写的《中日灾后心理援助案例集》中收录了芦屋生活心理学研究所 高桥哲先生的一篇文章,其中谈了案例研讨时需要注意的问题,我觉得这是很值得大家阅读和学习的,我节录部分放到我们空间与大家一起分享。——陶新华}

在这里让我们具体介绍一下实际担当个案进行心理学援助时的做法:

1、个案,是援助者以心理援助为目的,对援助对象(个人或是团体)实施心理援助或心理治疗的经过和结果进行的总结。

   心理援助的对象有时是单个人也有时是团体。有时也有援助开始时围绕单人援助或治疗展开,中途演变成家庭团体咨询的形式。总之不管何种情况一定要明确谁是援助对象。

 2、个案分为开端、经过、结束或者中断(成功或保留、失败)几个阶段。

    以完全成功的形式收尾的个案实际上没那么多。大体上个案多是以最后遗留下了一些问题不过大致获得成功的形式收尾的。另外也有援助者觉得成功了但是被援助者并不那么认为,或者反过来援助者觉得有些地方做的不够好而被援助者却觉得很满意,很多时候援助者和被援助者对于个案的认识存在差异。另外,还有援助者、被援助者双方都觉得很满意,但从旁观者的角度看发现治疗进程中遗留着重大问题,或者反过来双方都觉得有些地方没做好但实际上已经产生了一定的良性变化,已经达到了治疗效果。诸如此类评判个案的结尾是一件十分复杂的事情,因此深入彻底地对个案进行研究很有必要。

 3、开端分为,?收集信息、?诊断(估测)、?设定治疗目标、?经双方同意开始实施心理援助、几个阶段。

    个案以什么样的形式开始这是一个非常重要的问题。比较好理解的是被援助者主动前来寻求帮助、或者在一些公共单位里、当事人觉得没有寻求援助的必要,但家人或校方、单位上司等周围的人举得当事人有必要接受帮助而把他/她送过来的个案也很多。也有个案,当事人没觉得有必要前来咨询,双方没有达成一致就开展起来。另外在家庭咨询等团体治疗时,也有只经过其中小部分人同意后就开始咨询的个案。不管何种情况必须在报告中明确记录个案开始的条件。

  ?收集信息方面、首先一种情况是A本人自己述说的“令自己迷惑的事情”“令自己痛苦的事情”“令自己烦恼的事情”等信息。这称之为主诉,它是援助开始的前提,因此援助开始阶段这是一个最为重要的信息。同时主诉也不是一成不变、需要注意有时当事人没有觉察到前来咨询的必要性、而他/她身边的家人或学校的老师感到了困扰、此时的主诉是当事人身边的家人或老师的主诉。接下来关于当事人的所属单位,家庭关系,成长经历,灾难、案件、事故等创伤经历的有无等信息在援助开始阶段也是不可缺少的。这些信息当然越多越好,但也不是在援助开始的时候所有信息都清楚的,报告个案的时候需要明确的是援助者在援助开始阶段掌握了什么样的信息,很多时候随着咨询的深入这些信息渐渐明朗起来,后边了解到的信息也一定要记录在咨询过程里面。有些信息如果援助者觉得非常需要的话,这时不能含糊地勉强维持个案,必须向被援助者询问清楚。如果被援助者回答说不愿意回答那方面的问题的话,那么这个回答本身也是一个重要信息。此时不要勉强被援助者回答,只需要把他/她的回答如实记录下来。

  ?收集了一些个人信息之后,援助者需要对信息进行整合,并立刻做出诊断。这边所说的诊断,并不是指根据DSM诊断标准确定疾病的名字,援助者需要明确的是被援助者身上发生了什么,需要给他/她什么样的援助。援助者也不需要过多担心诊断是否正确。比起诊断的客观正确,更重要的是援助者基于自身经验当下做出的诊断,并且能对当下做出的诊断负责。如果发现当时的诊断并不非常准确或存在偏差,援助者要能对判断负责迅速做出变更。随着咨询的深入变更诊断结果的情况很多。需要对诊断做出变更的时候,要把变更依据清楚地记录在个案报告里面。

      援助者当下做出诊断后、就可以进入下一阶段,确立?治疗目标。所谓的治疗目标、是指被援助者身上产生什么样的变化后援助可以告一段落,换句话说也就是设置个案援助的终点。比较理想的是援助者和被援助者双方能就终点达成一致,同心协力为了达到目标努力、当援助对象是未成年人时有时双方无法就援助目标达成一致,这时援助者心里也一定要有一个明确的治疗目标。(非义务援助?收费援助的时候,由于达成一致的援助目标会成为援助契约里的重要条款,因此双方协商时在援助目标上可以有所让步但一定要达成一致)当然很多时候随着咨询的深入援助目标会发生变更。

      上面的?~?条件齐备之后进入第?阶段,援助者和被援助者双方一致同意开始进行心理援助。同意是指进行心理援助的时候双方建立的关系不是日常生活中的关系,而是一种心理援助关系,需要明确我是援助者你是被援助者,我们都同意在这样一种关系中同心协力一齐朝着治疗目标前进。前面介绍援助开端的四个条件的地方也提过,有些时候双方没有达成同意但治疗也不得不开始,这种情况发生时必须和被援助者说清楚,今后进行援助时建立的关系不是日常生活中那样的关系而是心理援助的关系。

  研讨案例时一定要清楚地总结和报告援助开始阶段收集的?到?的相关信息。报告的格式如下、第?信息部分,以书面的形式将被援助者的所属单位、年龄、家庭关系、成长经历、主诉、受到的灾难及具体情况等信息记录在个案报告中,其他如治疗开始的条件、开始阶段的诊断、治疗目标、有没有经过双方同意等信息也可以口头报告。另外报告个案时需要明确汇报援助者的单位,援助者和被援助者间的关系。

 4、经过分为,?初期=建立治疗关系(提供保护、消除阻抗、建立友好关系)、?中期(通过使用各种治疗方法试图让对方产生良性变化,出现移情?反移情=治疗关系中出现许多错觉)、?后期(让被援助者意识到自身的变化、恢复他/她肯定的自我评价、产生对未来的憧憬)各个阶段。

      咨询初期的目标是和被援助者建立一种良好的关系。因此一定要充分保证被援助者在援助关系中有一种安全感。保护被援助者的安全感分为,A援助中外在安全感的保护,和B援助中内在安全感的保护两方面。A方面指的是,援助者是谁,援助者站在什么样的立场上,双方在哪里见面,进行咨询的场所、固定的咨询时间及间隔、被援助者在咨询中觉得安心舒适、援助者不会给人一种奇奇怪怪的感觉而是总是微笑着的看上去像是很温柔的人、咨询时双方距离不要太近也不要太远、不要有什么奇怪的身体接触、谈话时注意采用合适的音量、???这些就是咨询时外在安全感的保证。B指的是谈话内容不要过于尖锐、援助者要采取包容接纳、共情共鸣的态度、并且擅于倾听被援助者,仔细地听他/她一直说下去、在适当的时候给予回应、同时援助者要给被援助者一种被保护的感觉、同时援助者要让人感觉他/她是客观中立的,同时他/她又带些主观色彩,他/她是被援助者的伙伴、???这些就是咨询中内在安全感的保证。咨询一开始的时候一定要留意刚才介绍的A、B两方面,充分保护被援助者,让他/她产生充分的安全感。

      有时也会发生很多情况,援助者充分注意到了保护被援助者尽量让他有一种安全感,但被援助者却没那么觉得并且产生了对援助者的抵抗,咨询无法进行下去的情况。这时需要认真思考的是在治疗关系中什么事情让被援助者感受到了攻击性,令他/她感受到了威胁。思考后得出了具有一定深度的结论的话,要把那个结论告诉被援助者,咨询中能做得更好的地方一定要努力做到更好,。咨询中我们必须抱着不断改进追求更好的态度,但是当被援助者提出一些援助者无法做出让步的违反原则性的要求时,要明确地告诉他/她要那样做的话咨询很难维持下去,甚至得中断咨询。需要留心的是,当被援助者说出“你现在坐在我面前就让我觉得很生气。”“真的没办法了,那么以后中断咨询吧。”“是的,我就是讨厌你这种马上会下结论说要中断咨询的人。”这些话的时候,援助者要能读懂这时他/她并不是希望中断咨询而是希望咨询继续下去。

      进入咨询中期后,在做好充分保护的基础上,需要使用各种技巧使被援助者产生积极变化。研讨会上介绍的各种心理治疗技巧,就是要在这个阶段使用它们,发挥它们的作用。比如说精神分析中明确、直面、解释的技巧,艺术疗法中的绘画和箱庭技巧,认知行为疗法中的暴露技巧,缓解情绪波动反应的EMDR眼动脱敏重建技巧,用于聚焦和明确体验的意象操作技巧等,总之援助者应该根据自己的诊断和经验选择适合的自己熟悉的技巧,促使被援助者产生积极变化。临床经验丰富的治疗者常常是将几个技巧结合在一起使用,比如将分析技巧和箱庭技巧搭配起来使用,或将暴露技巧和绘画技巧搭配起来使用。使用什么样的技巧和援助者的个性紧密相关,所以应该选择使用哪个技巧,这个没有定数,我们一定需要留意的是在某些特定场合某些技巧是不能用的。例如对于刚经历过灾害、案件或事故,处在初期灾害适应阶段的被援助者,对他们使用表达技巧的话会加速他们的创伤反应,这时表达技巧是不适合使用的,与此相对的,创伤后反应持续了好几个月已经形成PTSD的时候,这时候如果还是一直回避创伤体验不敢直面它不让它表达出来的话,创伤后应激反应会一直持续下去。

      处理个案时使用各种技巧一定要注意的一点是,绝不能「为了使用技巧而使用技巧」。为了让个案产生积极变化我们才选择和使用各种技巧,所以我们必须做到「为了个案使用技巧」。

      咨询进入中期时,援助者和被援助者之间会出现精神分析理论中的「移情」和「反移情」现象。这是过去的重要关系,例如母子关系,转移到了现在的援助者和被援助者的关系中,现在我们不需要考虑的那么严密,只要明白这是援助者和被援助者之间产生的一种相互的从感情角度出发的对对方的评价就可以了。例如,被援助者觉得援助者很温柔,她有一种母亲一样的感觉,另外援助者也觉得自己一定要保护被援助者。这边关键的地方是这种感觉只存在于援助-被援助关系中,是非常局部的东西,援助者一定要清楚援助关系消失后那种感觉也应该自然消失。这边的局部是指对援助者和被援助者双方而言,这种援助—被援助关系在现实生活中应该不是一直存在的,但被援助者往往觉得自己不能没有安全感,因此容易产生一种错觉,自己不能没有这种给自己带来安全感的援助关系。这种错觉让被援助者产生了想和母亲那样温柔的援助者一起生活下去,想和她成为真正的亲人,或者想和她结婚的强烈愿望。这时如果援助者卷入被援助者的这种愿望,说出了满足他/她愿望的话或做出了满足他/她愿望的行为的话(这个称为诱惑),之后被援助者发现这个愿望其实无法实现时他/她会伤得很深很深。因此一定要清楚这是在援助情景中产生的一种错觉。

      特别是对有创伤经历的人实施援助时,援助者不是单纯的保持中立态度,而是和对方站在同一立场,像伙伴一样守护他/她,和他/她共同承担苦难。由于采取的是这种态度,因此容易让被援助者产生错觉,对这点一定要注意。

      咨询后期最关键的地方,是对达成的积极变化的觉察。被援助者能够自己觉察到这种变化最好,但受否定认知影响被援助者往往缺乏自信,或者害怕将来重蹈覆辙,很多时候他们往往无法觉察到自身的变化。这时要不断鼓励和安慰,设法让他们回想起咨询开始时的情形,尽快让他们觉察到自身的变化。

      当被援助者觉察到自身变化时一定要让他们明白,让他们产生变化的动力,并非来自外界援助者施加的力量或使用的技巧,而是源于他们内心自己想要改变的意愿。明白了这点被援助者就能恢复自信,自我肯定。

      最后,被援助者恢复了自信和行动力后,并能立足现实展望自己未来时,「现在,你一定可以独自面对困难了」此时咨询即将告一段落。不过如果被援助者显得过于自信,自我膨胀,抱有不切实际实现不了的愿望的话,援助者一定要清楚此时还没到治疗关系结束的时候(这种状态称为狂躁防御)。

  5、咨询关系结束必须经过援助者和被援助者双方同意。

      最理想的情况是经援助者和被援助者双方同意后结束治疗关系,不过现实生活中很多个案都不是这样的。这边分两种情况。一种情况是援助者觉得治疗关系已经可以结束,但被援助者迟迟没有开口提出终结治疗关系。这种情况有时是因为被援助者找不准时机向援助者开口说想要结束治疗关系,有时是因为被援助者心存顾虑不好意思开口,这时需要由援助者提出「援助可以到此为止了」。如果到了治疗后期,4中介绍的几个条件都已齐备,但被援助者还是说自己缺乏自信,对结束援助关系很踌躇的话,很可能是因为被援助者身上有移情,也就是有「不想和自己喜欢的援助者告别」的感情造成的,援助时要充分考虑这种可能性。

      另外一种情况是反过来的,被援助者提出想要结束治疗关系但援助者觉得治疗关系还不能结束,很多时候这是由于援助者方有「我一定要陪伴他/她守护他/她」的感情造成的。也就是由于出现了和移情相对的反移情造成的。援助者自己往往察觉不到反移情,此时必须通过督导等方式让援助者尽早发现。

      还有不少情况是没有经过援助者同意,被援助者单方面结束治疗关系,或者因为一些客观原因援助关系不得不中断,如果此时援助者因为没有注意到自身的反移情而觉得非常不安的话,接受一下督导比较好。

 6、援助各阶段接受适当的督导十分重要。

      实际处理个案时,援助者做出非常正确的诊断,设定非常正确的治疗目标,咨询也开展得很好的情况其实很少。很多时候,援助者会迷惑踌躇甚至不知所措。例如,不明白被援助者身上发生了什么,迟迟无法做出适当的诊断,无法制定治疗目标,或者因为陷入对被援助者的反移情而无法自拔,诸如此类。这种情况发生时,援助者必须积极接受督导,通过第三者的眼睛观察个案,获取第三者对个案的客观看法。督导脱离了援助者-被援助者之间的关系,从旁观者的角度观察个案进展情况并提出批评意见,就好像站在外面看里面的个案或从一个更高的视点出发俯视个案。督导一般由比援助者经验丰富的督导师负责。要注意的地方是督导的目的是指出援助中存在的问题,并非对援助者进行教育,因此不能训斥和评论援助者。另外还要充分注意,督导里面也会发生移情?反移情=等各种感情问题。

      援助者身边没有合适的督导员没法接受督导时,最好在自己心中产生一个督导,试着思考如果自己是督导师如何帮助那个援助者处理现在面临的困难,进行这种思考对援助很有帮助。

 7、注意替代创伤

      在对经历过灾害或案件、事故、虐待或家庭暴力、欺负等创伤的被害者进行创伤心理援助时,必须十分注意援助者自身的心理健康情况。处理这种个案时多会听到一些极度悲惨的故事。听到这些后援助者会对过着幸福安定生活的自己产生罪恶感;对方经历如此悲惨我能不能帮到对方,会对自己产生怀疑;本可以帮到对方更多但没能做到更好,会对自己产生责备,容易产生诸如此类的种种负面情绪。然后,因为不满意于自己的援助效果,援助者会始终觉得自己做的不够好,觉得自己一定还要做到怎样怎样,觉得应该超越自己全心全意地帮助被援助者,甚至觉得不管自己怎么努力就是做不好,这些感觉会让援助者身心产生巨大的消耗。这种状态称为替代创伤。

      对于这种情况为什么会发生有许多看法,援助者自己一定要有一种觉察,随时清楚自己对于眼下处理的个案能够给被援助者提供的帮助是有限的。

 8、援助从开始到结束,有的进行一次咨询有的历时几年,时间跨度各不相同。

      我们援助者在处理现实生活中的个案时应该学会运用上面提到的种种做法,那么一个个案一般进行几次咨询历时多久,这方面有许多不同看法,同时受客观条件制约也会随时发生改变。要说援助时间跨度到底多久的话,只能说有的时候援助只进行一次咨询有的时候援助会历时数年,分多种情况。即使有些援助只进行一次咨询,也会经历收集信息,进行诊断,确立治疗目标,开始咨询这些流程。咨询开始后,首先和被援助者建立友好关系,接着处理中心问题,然后援助者察觉到自己身上出现的某些认知变化,最后结束咨询,中间的流程和长期援助的个案流程其实没什么不同。

      在这次中日灾害个案研讨会中我注意到的是,中国的心理援助者发表的个案一般都很短。在我的印象里很多发言都是从第一次咨询开始到第几次咨询结束。另外很多个案在前面提到的处理要点方面缺少了若干条。如果中国人从失去亲人的痛苦中恢复一般需要花3年时间的话,那么处理因为失去亲人而悲伤痛苦的个案时,我想要做好历时三年才能让被援助者恢复生气的准备吧。

     

        个案题目:

             发言者(援助者)所属单位、姓名


口头汇报诊断(判断)以及治疗目标等内容


   A 被援助者信息

1 被援助者化名、所属单位

2 个案开始时候的情况

3 主诉

4 家庭成员 

5 成长经历

(6、受灾、受害情况 : 存在创伤经历的时候)

(7、心理测试相关信息)

   B 咨询经过(记录上治疗开始时间和咨询时间,咨询次数的话更好)

1 初期

2 中期   发言者自己决定个案具体分为几个阶段。

3 后期    (时间跨度很短的个案不需要细分。)

4 结束

C 发言者的觉察

 

上面花费较长篇幅介绍了个案的处理方法、个案展开和深入的流程,以上面提到的流程为模板,当现实治疗和模板出现差距时探究哪些地方没有做好,现实治疗无法深入下去时思考为什么治疗会发生停滞,现实治疗结束时研究最后阶段达成了哪些治疗目标具备了哪些可以结束治疗关系的条件,个案研讨采用的就是这样一种研究方法。因此报告个案时也必须以上面提到的流程为模板进行发言。下面介绍一下报告个案时的具体书写格式。

这种格式是日本个案研讨时采用的标准格式,大家觉得怎么样呢。值此中日灾害个案研讨会召开之际,笔者想把这种标准格式作为共通语言介绍给大家。

个案研讨的目的是为了积累经验,让援助者在今后处理类似个案时能够有所参考处理起来得心应手。必须留心的是,开发一种好用的新技巧的目的,不是为了研究而是为了发挥它的连带效果和实用价值。

 

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